Ime i prezime*
Spol* —Molimo odaberite jednu opciju—ŽM
OIB* (osobni identifikacijski broj)*
Datum rođenja*
Adresa stanovanja, Grad*
Kontakt tel./mob./e-mail kandidata*
Kontakt osoba kandidata (tel., mob., e-mail, srodstvo/odnos s kontakt osobom)*
PRIORITETNI SMJEŠTAJ* —Molimo odaberite jednu opciju—DANE
Ukoliko da, temeljem:* —Molimo odaberite jednu opciju—Zakona o socijalnoj skrbi (rješenje centra za socijalnu skrb)Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obiteljiZakona o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata
RAZLOG SMJEŠTAJA U DOM* —Molimo odaberite jednu opciju—bolest i nemoćinvalidnostporemećeni odnosi u obiteljiosamljenostneprimjereni uvjeti stanovanjadrugo
VRSTA SMJEŠTAJA I SOBE U OBJEKTIMA* —Molimo odaberite jednu opciju—Objekt Ibler: Stambeni odjel (I. stupanj) - jednokrevetnaObjekt Ibler: Stambeni odjel (I. stupanj) - dvokrevetna (bračni par)Objekt Ibler: Odjel za njegu i medicinsku rehabilitaciju (II. i III. stupanj)Objekt Ibler: Odjel za osobe oboljele od Alzheimerove demencije i drugih oblika demencije (IV. stupanj) - jednokrevetnaObjekt Ibler: Odjel za osobe oboljele od Alzheimerove demencije i drugih oblika demencije (IV. stupanj) - dvokrevetnaObjekt Ibler: Cjelodnevni boravakObjekt Martićeva: Stambeni odjel (I. stupanj) - jednokrevetnaObjekt Martićeva: Stambeni odjel (I. stupanj) - dvokrevetna
* Objekt Martićeva namijenjen je samo za smještaj osoba ženskog spola
Ukoliko želite molimo Vas napišite nešto o sebi, svojim navikama i posebnim potrebama:
Suglasan/ suglasna sam da se moji osobni podaci prikupljeni za ostvarivanje prava na smještaj obrađuju i čuvaju u svrhu za koju su prikupljeni kao i za razvoj socijalnih usluga općenito, a sukladno Zakonu o provedbi opće uredbe o zaštiti podataka (Narodne novine br: 42/2018)
Napomena: Nakon predaje zahtjeva nije se potrebno javljati socijalnom radniku na godišnjoj razini osim u slučaju promjene adrese, broja telefona i zdravstvenog stanja, na broj tel. 01/4656-664 (Objekt Trg D. Iblera 8), 01/4552-787 (Objekt Martićeva 7) ili e-mail: odjelsocijalneskrbi@dom-medvesak.hr
- popunjavanje ovog obrasca je dobrovoljno, a podaci će služiti isključivo u statističke svrhe
Stručna sprema —Molimo odaberite jednu opciju—bez školeOŠSSSVŠSVSSmagisterij/doktorak
Bračno stanje —Molimo odaberite jednu opciju—u brakurazveden/audovac/icasamac/ica
Broj djece
Državljanstvo
MBO
Iznos mirovine / prihoda
Vrsta mirovine —Molimo odaberite jednu opciju—starosnainvalidskaobiteljska
Troškove će podmirivati —Molimo odaberite jednu opciju—sam korisnikkorisnik i obveznikobveznik u cijelostidrugo
Uvjeti stanovanja —Molimo odaberite jednu opciju—vlasnik kuće/stanakod djece/srodnikastanarsko pravo/najmoprimacbez stana
Prebivalište u Gradu Zagrebu —Molimo odaberite jednu opciju—DANE
Ukoliko DA, koliko godina —Molimo odaberite jednu opciju—do 5 godinaod 5-10 godinaod 10-15 godinapreko 15 godina
Hitnost smještaja —Molimo odaberite jednu opciju—potreban odmahpotreban u budućnosti
Pokretljivost —Molimo odaberite jednu opciju—pokretanteže pokretannepokretan
Vrsta smještaja —Molimo odaberite jednu opciju—stambeni diopojačana njega
Osoba pod skrbništvom —Molimo odaberite jednu opciju—DANE
Sklopljen ugovor o doživotnom ili dosmrtnom uzdržavanju —Molimo odaberite jednu opciju—DANE
Suglasan/ suglasna sam da se moji osobni podaci prikupljeni u statističke svrhe analiziraju za razvoj novih socijalnih usluga, a sukladno Zakonu o provedbi opće uredbe o zaštiti podataka (Narodne novine br: 42/2018)
