Ime i prezime*

Spol*
---ŽM

OIB* (osobni identifikacijski broj)*

Datum rođenja*

Adresa stanovanja, Grad*

Kontakt tel./mob./e-mail kandidata*

Kontakt osoba kandidata (tel., mob., e-mail, srodstvo/odnos s kontakt osobom)*

PRIORITETNI SMJEŠTAJ*
---DANE

Ukoliko da, temeljem:*
---Zakona o socijalnoj skrbi (rješenje centra za socijalnu skrb)Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obiteljiZakona o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata

RAZLOG SMJEŠTAJA U DOM*
---bolest i nemoćinvalidnostporemećeni odnosi u obiteljiosamljenostneprimjereni uvjeti stanovanjadrugo

VRSTA SMJEŠTAJA I SOBE U OBJEKTU TRG D. IBLERA 8*
---Stambeni odjel (I. stupanj) - jednokrevetnaStambeni odjel (I. stupanj) - dvokrevetna (bračni par)Odjel za njegu i medicinsku rehabilitaciju (II. i III. stupanj)Odjel za osobe oboljele od Alzheimerove demencije i drugih oblika demencije (IV. stupanj) - jednokrevetnaOdjel za osobe oboljele od Alzheimerove demencije i drugih oblika demencije (IV. stupanj) - dvokrevetnaCjelodnevni boravak

VRSTA SMJEŠTAJA I SOBE U OBJEKTU MARTIĆEVA 7*
---Stambeni odjel (I. stupanj) - jednokrevetnaStambeni odjel (I. stupanj) - dvokrevetna

Ukoliko želite molimo Vas napišite nešto o sebi, svojim navikama i posebnim potrebama:

Suglasan/ suglasna sam da se moji osobni podaci prikupljeni za ostvarivanje prava na smještaj obrađuju i čuvaju u svrhu za koju su prikupljeni kao i za razvoj socijalnih usluga općenito, a sukladno Zakonu o provedbi opće uredbe o zaštiti podataka (Narodne novine br: 42/2018)

Napomena:
Nakon predaje zahtjeva nije se potrebno javljati socijalnom radniku na godišnjoj razini osim u slučaju promjene adrese, broja telefona i zdravstvenog stanja, na broj tel. 01/4656-664 (Objekt Trg D. Iblera 8), 01/4552-787 (Objekt Martićeva 7) ili e-mail: odjelsocijalneskrbi@dom-medvesak.hr

STATISTIČKI PODACI

- popunjavanje ovog obrasca je dobrovoljno, a podaci će služiti isključivo u statističke svrhe

Stručna sprema
---bez školeOŠSSSVŠSVSSmagisterij/doktorak

Bračno stanje
---u brakurazveden/audovac/icasamac/ica

Broj djece

Državljanstvo

MBO

Iznos mirovine / prihoda

Vrsta mirovine
---starosnainvalidskaobiteljska

Troškove će podmirivati
---sam korisnikkorisnik i obveznikobveznik u cijelostidrugo

Uvjeti stanovanja
---vlasnik kuće/stanakod djece/srodnikastanarsko pravo/najmoprimacbez stana

Prebivalište u Gradu Zagrebu
---DANE

Ukoliko DA, koliko godina
---do 5 godinaod 5-10 godinaod 10-15 godinapreko 15 godina

Hitnost smještaja
---potreban odmahpotreban u budućnosti

Pokretljivost
---pokretanteže pokretannepokretan

Vrsta smještaja
---stambeni diopojačana njega

Osoba pod skrbništvom
---DANE

Sklopljen ugovor o doživotnom ili dosmrtnom uzdržavanju
---DANE

Suglasan/ suglasna sam da se moji osobni podaci prikupljeni u statističke svrhe analiziraju za razvoj novih socijalnih usluga, a sukladno Zakonu o provedbi opće uredbe o zaštiti podataka (Narodne novine br: 42/2018)